Le Pôle Palliatif dispose d’une équipe spécialisée dans l’accompagnement des situations palliatives. Elle est composée de médecins, infirmiers, psychologues et assistants de service social, tous formés à l’approche palliative et à la prise en charge de la fin de vie.
Leur rôle
Cette équipe intervient pour soutenir les patients en situation palliative, leur entourage ainsi que les professionnels de santé. Elle propose un appui à la coordination, une écoute et un accompagnement adaptés à chaque situation.
Les missions
Les missions du Pôle Palliatif s’articulent autour de plusieurs axes :
- Évaluer et coordonner les besoins des patients pour garantir un accompagnement adapté et personnalisé ;
- Travailler en binôme afin d’assurer un suivi renforcé et une réflexion pluridisciplinaire autour des situations complexes ;
- Accompagner le projet de fin de vie en respectant les volontés de la personne et en soutenant l’ensemble du cercle de soins ;
- Assurer la sécurité du patient à domicile ou en structure dans le respect de ses choix de vie.
Les modalités d’intervention
L’équipe du Pôle Palliatif intervient dans tous les lieux de vie, y compris les EHPAD, FAM et MAS.
Une action au service du système de santé
En repérant les ruptures dans les parcours des patients pris en charge, les professionnels du Pôle Palliatif contribuent à alimenter l’Observatoire des Ruptures de Parcours de Santé porté par le DAC 78 Nord. Ce travail de veille permet de mieux comprendre les freins à la coordination des soins et d’améliorer les dispositifs existants.
Parcours
Mme M., 74 ans, vit avec son mari dans un appartement au 2ème étage. Lien avec une fille à proximité. Mme est atteinte d’un cholangiocarcinome avec métastases hépatiques. Evolution palliative actée depuis 2 mois.
DEMANDE D’APPUI
Soutien à l’aidant
Demande effectuée par le médecin traitant pour un soutien dans la prise en charge palliative, dans un contexte d’épuisement du conjoint et de freins à la mise en place d’aides à domicile.
Cercle de soins : IDEL à la demande et médecin traitant.
1ÈRE VISITE (AVEC MÉDECIN TRAITANT)
Soutien à l’aidant
Pas de douleurs signalées, mais une fatigabilité notable avec épisodes de chutes. Des freins subsistent à la mise en place d’aides à domicile et le conjoint présente des signes de dispersion.
Démarche palliative
Demande CORPALIF
Majoration des aides
Majoration de passage Infirmière libéral 1x/semaine
2ÈME VISITE (AVEC MÉDECIN TRAITANT)
Soutien à l’aidant
Hyperkaliémie avec confusion, douleurs bras suite à une chute, freins à l’idée de mettre en place des aides, mari angoissé (perte de contrôle)
Démarche thérapeutique
Prescriptions anticipées et limitation des traitements
Démarche palliative
Rédaction Fiche Pallia + Nomination de la personne de confiance (mari) – Directives anticipées impossible
Majoration des aides
Passage infirmiers libéraux tous les jours + Mise en place prestataire pour la perfusion
3ème intervention par téléphone
Évolution de la situation.
Souhait du couple : Orientation en USP
Hospitalisation en USP
Mme est décédée à l’USP
Mari soulagé sur l’accompagnement
