Le Pôle Clinique est constitué d’une équipe pluridisciplinaire. Les Coordinateurs de Parcours de Santé (CPS) sont des professionnels paramédicaux et travailleurs sociaux.
Ils interviennent en appui aux professionnels pour toutes situations de parcours de santé complexes, quel que soit l’âge, la pathologie ou le handicap du patient.
Les missions des CPS sont multiples et s’adaptent à la situation du patient :
- Informer | Orienter
- Coordonner les parcours de santé complexes
Les CPS réalisent une évaluation multidimensionnelle et élaborent un plan personnalisé de coordination de santé (PPCS) avec le patient, en collaboration avec le cercle de soins et l’entourage.
Les CPS mettent tout en œuvre pour assurer la sécurité du patient dans son lieu de vie, dans le respect de ses choix.
Le Pôle Clinique du DAC 78 Nord peut faciliter la prise en charge des personnes en situation complexe de COVID-long en informant et orientant vers les ressources adaptées après une évaluation des besoins du patient. Le médecin traitant reste la première porte d’entrée pour la prise en charge. Ainsi, avant de solliciter le DAC pour ce type de situation, il est fortement recommandé de se rapprocher de ce professionnel de santé.
Les CPS participent activement au repérage des ruptures de parcours rencontrées par leurs patients, permettant ainsi de compléter l’Observatoire des Ruptures de Parcours de Santé porté par le DAC 78 Nord.
Parcours
Antoine âgé de 30 ans est psychotique avec des troubles autistiques. Il présente des troubles du comportement envahissant sur un versant agressif. Il vit au domicile avec ses parents et son frère. A ce jour, aucune structure n’accepte d’accueillir Antoine malgré une orientation MDPH.
Appel de Louise (mère d’Antoine)
pour demande de soutien et d’information par le DAC
Échange avec la CPS référente
Préconisations et orientations formulées
1ère visite avec Antoine, ses parents et la CPS
Évaluation globale et préconisations
Concertation en équipe DAC
2ème visite avec les parents d’Antoine, la CPS et la psychologue du DAC
