Le Pôle Clinique réunit une équipe pluridisciplinaire composée de professionnels paramédicaux et de travailleurs sociaux appelés Coordinateurs de Parcours de Santé (CPS).
Leur rôle
Les CPS accompagnent les professionnels de santé face à des situations complexes, quel que soit l’âge, la pathologie ou le handicap du patient.
Ils interviennent pour faciliter la coordination et la continuité des soins dans une approche centrée sur le patient.
Les missions
Les missions des CPS sont variées et adaptées à chaque situation. Ils peuvent notamment :
- Informer et orienter vers les dispositifs appropriés ;
- Coordonner les parcours de santé complexes en lien avec les professionnels impliqués ;
- Réaliser une évaluation multidimensionnelle des besoins du patient ;
- Élaborer un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) avec le patient en collaboration avec le cercle de soins et l’entourage.
Leur objectif : garantir la sécurité et le maintien à domicile dans le respect des choix de la personne.
Les modalités d’intervention
L’’équipe du Pôle Clinique du DAC intervient uniquement à domicile, en foyers logements, résidences autonomie et autres établissements similaires.
Une action au service du système de santé
En repérant les ruptures dans les parcours des patients pris en charge, les CPS contribuent à alimenter l’Observatoire des Ruptures de Parcours de Santé porté par le DAC 78 Nord. Ce travail de veille permet de mieux comprendre les freins à la coordination des soins et d’améliorer les dispositifs existants.
Parcours
Antoine âgé de 30 ans est psychotique avec des troubles autistiques. Il présente des troubles du comportement envahissant sur un versant agressif. Il vit au domicile avec ses parents et son frère. A ce jour, aucune structure n’accepte d’accueillir Antoine malgré une orientation MDPH.
Appel de Louise (mère d’Antoine)
pour demande de soutien et d’information par le DAC
Échange avec la CPS référente
Préconisations et orientations formulées
1ère visite avec Antoine, ses parents et la CPS
Évaluation globale et préconisations
Concertation en équipe DAC
2ème visite avec les parents d’Antoine, la CPS et la psychologue du DAC
