Le Pôle Clinique rassemble une équipe pluridisciplinaire composée de professionnels paramédicaux et de travailleurs sociaux désignés sous le nom de Coordinateurs de Parcours de Santé (CPS).
Leur rôle
Les Coordinateurs de Parcours de Santé (CPS) accompagnent les professionnels de santé dans la prise en charge des situations complexes, quel que soit l’âge, la pathologie ou le handicap du patient.
Ils interviennent pour faciliter la coordination et assurer la continuité des soins en privilégiant une approche globale et centrée sur le patient.
Les missions
Les missions des CPS sont variées et s’adaptent à chaque situation. Ils peuvent notamment :
- Informer et orienter vers les dispositifs les plus adaptés ;
- Coordonner les parcours de santé complexes en lien avec les professionnels du cercle de soins ;
- Réaliser une évaluation multidimensionnelle des besoins afin de comprendre la situation globale du patient ;
- Élaborer un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) avec le patient en collaboration avec le cercle de soins et l’entourage.
Leur objectif : garantir la sécurité et favoriser le maintien à domicile dans le respect des choix de la personne accompagnée.
Les modalités d’intervention
L’’équipe du Pôle Clinique du DAC intervient exclusivement à domicile, en foyers logements, résidences autonomie ou dans d’autres structures d’hébergement similaires.
Une action au service du système de santé
En identifiant les situations à risque et les ruptures dans les parcours des patients pris en charge, les CPS contribuent à nourrir l’Observatoire des Ruptures de Parcours de Santé porté par le DAC 78 Nord.
Ce travail de veille et d’analyse permet de mieux comprendre les obstacles rencontrés dans la coordination des soins et d’améliorer en continu les dispositifs d’accompagnement proposés sur le territoire.
Parcours
Antoine âgé de 30 ans est psychotique avec des troubles autistiques. Il présente des troubles du comportement envahissant sur un versant agressif. Il vit au domicile avec ses parents et son frère. A ce jour, aucune structure n’accepte d’accueillir Antoine malgré une orientation MDPH.
Appel de Louise (mère d’Antoine)
pour demande de soutien et d’information par le DAC
Échange avec la CPS référente
Préconisations et orientations formulées
1ère visite avec Antoine, ses parents et la CPS
Évaluation globale et préconisations
Concertation en équipe DAC
2ème visite avec les parents d’Antoine, la CPS et la psychologue du DAC
